Le comportement dans tous ses états…

Par Marie de Jouvencel

« La liberté, c'est être capable de compter sur le comportement que les autres auront.»

George Bernard Shaw (1856 - 1950)

 

 

Dans le journal Libération du 20 janvier 2015, le Journaliste E. Favereau écrivait <<Un malade d’Alzheimer de 95 ans dans les affres de l’administration. >> 

Ce n’est pas les démêlées administratives de ce résident d’EHPAD avec l’administration qui ont retenu toute notre attention mais la réponse médicale à ses troubles du comportement de type désinhibition à caractère sexuel : « <<Ce vieux monsieur aurait eu des gestes déplacés-il aurait ainsi commis des attouchements sur certains pensionnaires. >>

<<Le médecin a prescrit des neuroleptiques qui ont eu pour effet de le mettre dans un état de grande faiblesse.>

 

En 2009, l’HAS avait présenté ses recommandations de bonnes pratiques dans le cas de la Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs.

Il était souligné que << Les antipsychotiques atypiques et classiques exposent à un risque plus élevé de décès et d’accidents vasculaires cérébraux10. Leur usage est déconseillé chez les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée. Leur usage est fortement déconseillé dans la maladie à Corps de Lewy pour les mêmes raisons et du fait de leurs effets secondaires neurologiques (effets extra-pyramidaux). >>

 

10 Afssaps. Communiqué de presse du 9 décembre 2008 sur la sécurité d’emploi des antipsychotiques classiques chez les patients âgés déments. Communiqué de presse du 9 mars 2004 sur la sécurité d’emploi des antipsychotiques atypiques chez les patients âgés atteints de démence.

 

Dans le cas de ce patient, il s’agissait de comprendre le trouble du comportement avec précaution. Le trouble du comportement révèle une complexité étiologique *

Trois facteurs s’intriquent et rendent compte  de cette complexité :

- la Neuropsychologie avec la traduction mentale des lésions organiques cérébrales,

- la Psychopathologie avec la personnalité et les réactions émotionnelles

- la Psychosociologie avec le rôle de l'environnement

Les lésions cérébrales dégénératives dans l’exemple de ce patient souffrant d’une maladie d’Alzheimer tout comme dans le cas des lésions cérébrales acquises des patients victimes d’un  Traumatisme Crânio Cérébral (TCC) ou d’un Accident Vasculaire Cérébral (AVC), d’une anoxie ou d’une tumeur cérébrale, peuvent provoquer des troubles du comportement à identifier et à traiter.

Dans le cas des TCC, lors du Congrès de la Société Française de Médecine Physique et de de Réadaptation (SOFMER) en 2013 qui avait lieu à Reims, D. Plantier concluait dans sa présentation Phénomènes délirants et Traumatisé crânien, Traitements médicamenteux troubles du comportement après TC : << Presque pas d’études de bon niveau de preuve d’efficacité des traitements pharmacologiques des troubles du comportement selon l’HAS après TC. Une stratégie de traitement raisonnéePrudence… action individualisée, attention à la plasticité cérébrale. >>

 

*JOUVENCEL M. (de),  ZURBACH-RENAUDIN I. Traumatisme Crânio Cérébral et aspects médico-psychologiques Journal de Médecine Légale -2014, 32 VOL. 57, N° 5-6

 

Lors du 19ème Congrès European Society of Physical & Rehabilitation Medecine (ESPMR) qui s’est déroulé les 26 -31 mai 2014 à Marseille, une table ronde sur le thème des Troubles du comportement chez le patient traumatisé crânien : recommandations Françaises de bonne pratique réaffirmait combien ces troubles qu’ils soient manifestés par l’agressivité, les conduites délictuelles mais aussi l’apathie et/ou les troubles de l’humeur compromettent la réadaptation mais aussi la réinsertion des patients victimes d’un traumatise crânio cérébral.

Nous avons été attentifs à la communication << Prise en charge des troubles du comportement chez les Traumatisés Crâniens, recommandations Française de bonne pratique : traitements médicamenteux. >> présenté par David Plantier.

Ce travail a été effectué en collaboration avec J. Luauté , L.Wiart, A. Stefan, J. Hamonet, A. Arnould, S. Aubert, J.M Beis, L. Blais, M.C. Cazals, J.M. Destaillats, E. Durand, P. Fayol, C. Fieyre, L. Jagot, C. Lermuzeaux, J.M. Lucas, D. Malauzat, N. Montrobert, J. Preziosi, A. Prouteau, I. Richard, L. Tell.

<< Méthode HAS sur www.has-sante.fr: Le service documentaire de la Haute Autorité en Santé (HAS, France) a ciblé les articles sur les agents pharmacologiques (1990-2012).

Les conclusions de ce travail  se résume ainsi : <<Il n’y a pas de preuve suffisante pour standardiser la prise en charge des troubles du comportement après traumatisme crânien (TC). Des éléments de preuve permettent cependant d’établir des recommandations de bonnes pratiques (RBP).

Discussion: le choix du traitement dépend du niveau de preuve, des objectifs personnalisés, est affaire d’expérience et de prudence. >>

Cette prudence dont nous parlent les professionnels du soin mais aussi tous les acteurs de la réadaptation-réinsertion vis-à-vis des patients avec des lésions cérébrales doit être au cœur des informations et des formations dans le domaine de la Santé.

Cette prudence est aussi rappelée par les comités de pharmacovigilance des laboratoires pharmaceutiques.

<< La pharmacovigilance a pour objet la surveillance, l’évaluation, la prévention et la gestion du risque d’effet indésirable résultant de l’utilisation des médicaments et produits mentionnés à l’article L.5121-1 du Code de la Santé Publique, que ce risque soit potentiel ou avéré. Elle s’appuie sur une base réglementaire. >>

La sédation médicamenteuse des patients aux troubles du comportement dérangeants et encombrants secondaires à des lésions cérébrale est une option thérapeutique qui peut être éthiquement inconcevable et médicalement très dangereuse.

Lors de ces journées du Congrès Européen de Marseille les dimensions psychosociales du comportement ont, elles aussi, été abordées :

Précédemment  P. Fayol in Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS (2003) avait publié Traitements non pharmacologiques des troubles du comportement des traumatisés crâniens graves. Revue commentée de la littérature. Il présente trois rubriques pour le traitement des troubles du comportement.

  • Service de psycho-réhabilitation, centre hospitalier Esquirol, 15, rue du Docteur-Marcland, 87025 Limoges cedex, France

Received 6 June 2002, Accepted 25 September 2002, Available online 28 March 2003

<< -    Approches comportementales qui font appel à des techniques rigoureuses et adaptées à chaque cas ;

  • Approches globales s'intéressant à la fois aux aspects lésionnels, psychopathologiques

et environnementaux des troubles ;

  • Approches psychothérapiques, soit intégrées aux programmes holistiques, soit adaptées

des psychothérapies classiques, soit de type systémique.

L’auteur conclut sur  << une relative convergence de ces pratiques vers une approche globale à travers l'analyse du comportement et la prise en compte de ses aspects neuropsychologiques, psychopathologiques et relationnels. À défaut d'opter pour une formation des équipes à une technique spécifique de prise en charge, chacun pourra en retenir des éléments à adapter à sa pratique quotidienne. >>

Lors de la table ronde sur le thème des Troubles du comportement chez le patient traumatisé crânien au Congrès Européen de Marseille, nous avons retenu la présentation de L. Wiart Recommandations Françaises de bonne pratique : techniques de soins et interventions non médicamenteuses pour la prise en charge des troubles du comportement de la personne victime d'un traumatisme crânien grave.

La revue de la littérature depuis 1980 sur la base de la documentation de l’HAS et d’ouvrages de référence a permis de présenter cinq types de prise en charge : cognitivo comportementale, holistique, systémique, psychanalytique, à médiation corporelle.

La prise en  charge non médicamenteuse en première intention se développe dans quatre dimensions systématiques : psychothérapique, environnementale (familles, équipes…), rééducative (motrice, cognitive…), occupationnelle (activités, travail…).

L’auteur ajoute : << Ces recommandations précises, directement applicables par tout professionnel ou tout organisme en charge de traumatisés crâniens doivent être diffusées et mises en œuvre largement en attendant une évaluation en fonction des expériences de terrain et des avancées de la littérature. >>

Dans cette approche thérapeutique non médicamenteuse, nous constatons combien l’éducation thérapeutique, l’information des familles, la formation des professionnels et leur créativité aident au développement d’outils efficaces et pertinents pour traiter les troubles du comportement secondaires à des lésions cérébrales acquises.

Le 4 février 2011, l’Association Handicap Invisible avait déjà organisé un colloque sur thème : Les troubles du comportement après un traumatisme crânien.

Des spécialistes,  D. Fredy, C. Lermuzeaux, C. Fayada, C. Sellier, M.E. Afonso et P. Darrieux exposaient les troubles du comportement partagés par les victimes d’un TCC et leurs familles dans leur vie personnelle et professionnelle et proposaient des réponses médicales, sociales et juridiques.

Lors de ce colloque, la présentation d’un court-métrage français Ya basta de G. Kervern et S. Rost bousculait le bienpensant de la société. Ce film change notre regard sur la cohorte de troubles du comportement de personnes en situation de handicap jouaient par les acteurs et mieux appréhender la réalité de ces troubles.

Lors du Colloque de l’Association Handicap Invisible qui se déroulera les 12 et 13 mars à Vierzon, l’Espace Posters donnera une large part à ces expériences de terrain des professionnels qui aident leurs patients aux prises avec des troubles du comportement.

Les enjeux sont majeurs : il s’agit d’analyser, de comprendre sans juger, d’informer et de former pour atteindre la réhabilitation de la personne. Cette réhabilitation est compromise par les troubles du comportement qui l’exclut parfois, souvent de la famille et de la Cité.

Marie de Jouvencel

Psychologue spécialisée en Neuropsychologie

 

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